ETABLISSEMENT D’ANGERS -PARIS www.cdc.retraites.fr FONDS D’ALLOCATION MUTUELLE DIFFERENTIELLE D’AIDE AU RETOUR A L’EMPLOI DES DEPUTES DPS-Famddre@caissedesdepots.fr DÉCLARATION MENSUELLE DE RESSOURCES PERSONNELLES EN VUE DE L’ATTRIBUTION DE L’ALLOCATION DIFFÉRENTIELLE DE RETOUR A L’EMPLOI Joindre obligatoirement les pièces justificatives (copie du bulletin de salaire, de la déclaration effectuée auprès des organismes d’assurance sociale, …) MOIS - ANNEE DECLAREE : …………………………………………………………………………………………. NOM-PR ÉNOM : ………………………………………………………………………………………………………. I) Profession exercée : ……………………………………………………. . II) Rémunérations brutes assujetties aux assurances sociales Employeur Montant Brut mensuel MONTANT TOTAL DES RESSOURCES BRUTES : Je certifie sur l’honneur l’exactitude de la présente déclaration. Je m’engage à signaler toute reprise d’activité rémunérée. « La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en matière sociale (article L.114-16-2 du code de la sécurité sociale, articles 313-1, 313-2, 441-1, 441-6 et 441-7 du code pénal) ». Conformément aux dispositions des articles 38 à 40 de la loi du 6 janvier 1978, modifiée, les droits d’accès, de modification, de rectification et d’opposition des personnes physiques dont les données personnelles font l’objet du présent traitement s’exercent auprès du Correspondant Informatique et Libertés de la Caisse des dépôts et consignations situé 56 rue de Lille, 75007 Paris. Les demandes peuvent également être adressées par courrier électronique à l’adresse suivante : CIL@caissedesdepots.fr Fait à ……………………………………, le………………………. Signature : Déclaration à adresser par courriel ou courrier avant le 10 du mois suivant. En l’absence de déclaration de ressources, l’allocation sera suspendue. Interne
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