F.S.P.O.E.I.E. Direction des retraites et de la solidarité rue du Vergne 33059 BORDEAUX OPA transféré à la fonction publique d'Etat Décret 2014-455 et 456 du 6 mai 2014 ETAT RECAPITULATIF 1 Etablissement employeur ………………………………………………… N° Affiliation : …………………… 2 ETAT CIVIL Nom de famille (naissance) Nom d’ usage Date de naissance Nationalité . Prénom ……………………………… Ville NIR Département 3 PROFESSION Emploi Catégorie Chef d’équipe Oui Non 4 INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Demande d’intégration établie par l’ouvrier le …………………….……. Radiation des contrôles le …………………………… Abattement de zone Depuis le ……………………… . 5 A ………………………… Le ……………….…. Signature : 3-2015 www.fspoeie.fr Page 1 sur 3
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